பதிவுப்படிவம்

பதிவுப் படிவம்

பயன்பாட்டுப் பார்வையில்துறைதோறும் தமிழ்

பன்னாட்டுக் கருத்தரங்கம் 

நவம்பர் 25, 26 - 2014

எத்திராஜ் மகளிர் கல்லூரி, 

சென்னை 

பதிவுப்படிவம்

1.    பெயர் : ..................................................................................

2.    கல்வித்தகுதி : ........................................................................

3.    இனம் : ஆண்        / பெண்

4.    பணிபுரியும் / பயிலும் நிறுவன முகவரி :


.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................5. 


தொடர்பு முகவரி :

................................................................................................................................................................................................................................................................................................................6. 


தொலைபேசி எண் : ..................................................................

7.    கைபேசி எண் : ......................................................................

8.    மின்னஞ்சல் : .........................................................................

9.    வரைவோலை எண் : .......................    நாள் : .....................       

வங்கியின் பெயர் : .........................

10.    கட்டுரைத் தலைப்பு : ...................................................................................................................................................................

இடம் :

நாள் :
கையொப்பம்

                           (இப்படிவத்தை நகல் எடுத்தும் பயன்படுத்தலாம்)